別添様式１　                構造設備の概要
１  建　　　物
建物の種類	敷地面積	建築面積	延べ面積	
          　　造	              ㎡	              ㎡	              ㎡	
２  脱　衣　室
  区　　　　　　　分	      　　男	          女	
床面積	                    ㎡	                    ㎡	
窓の大きさ	                    ㎡	                    ㎡	
衣類携帯品保管設備	                    個	                    個	
３  浴　　　室
  区　　　　　　　分	      　　男	          女	
床面積	                 ㎡	                 ㎡	
窓の大きさ	                 ㎡	                 ㎡	
換　　　気	湯気抜き	               ヶ所	               ヶ所	
	換　気　扇	                 個	                 個	
構　　　造	天　　　井			
	　　床			
材　　　料	　　壁			
	　　床			
洗　い　場	給　水　栓	                  個	                  個	
	給　湯　栓	                  個	                  個	
	シャワー栓	                  個	                  個	
	洗　い　桶	                  個	                  個	
	腰　　　掛	                  個	                  個	
４  浴槽の設備状況　　別紙
５  サウナ室等の湯水を使用しない浴室
  Ku       bun	      　　男	          女	
種　　　　　　　　　類	蒸気・熱気・その他
（　　　　　　　　　）	蒸気・熱気・その他
（　　　　　　　　　）	
　床　　　面　　　積	                    ㎡	                    ㎡	
材　　　料	天　　　井			
	内　　　壁			
	床　　　面			
構　　　造	天　　　井			
	床　　　面			
	換気設備			
	温度調節設備			
	内部見通し			
そ　の　他	温　度　計	                    個	                    個	
	非常用ﾌﾞｻﾞｰ	                    個	                    個	
	時　　　計	                    個	                    個	
６  そ　の　他
履物等保管設備	  男              個	  女              個	
飲用水供給設備	水の種別	 男   　 個     女     個	
便　　　所	方　　　式		
	設置場所		
	換気設備		
灰　置　場	飛散防止措置		使用燃料		
７　備　考

別　紙（別添様式１関係）

４　浴槽の設備状況　

 　浴　　槽　　名	
　														

   設　置　場　所	
 内　外	
 内　外	
 内　外	
 内　外	
 内　外	
 内　外	
 内　外	
 内　外	
 内　外	
 内　外	
 内　外	
 内　外	
内　外	
 内　外	

 　内　面　積   　㎡															

   上縁高さ       cm															

   附　帯　設　備															

   ヘアキャッチャー															

循環ろ過系ごとの浴槽
容積と循環ろ過装置の
能力	
 浴槽容積 　m3															
	
 ろ過能力 m3/h															

循環ろ過装
置の方式	
　生物浄化･物理ろ過
 生物物理併用の別															

滅菌装置
の方式	
 塩素系･ｵゾﾝ･
　紫外線･その他の別															

浴槽への      ｍ３／分
原湯補給
状況															
     ＊循環ろ過装置の仕様書、給排水経路図を添付すること。
     ＊附帯設備には、打たせ湯、ジャクジー、ジェット噴射装置等のエアロゾルを発生させる設備について記載すること。

  別添様式２（生衛第１６４号関係）

使用水の種別並びに水質の適性を示す書類

　	
飲用水	
洗面用の水	
  　　　　　浴　　用　　の　　水	
			
原湯･原水	
温度調整用水	
ｼｬﾜｰ水	
 掛け湯	
　給水栓	
　給湯栓	
その他	

　

  種　別										

 水質検査

 の結果の

 添付状況										

 浄水設備

										

別添様式　３（生衛第１６４号関係）
主な維持管理を必要とする設備の一覧を示した書類

 系　  統	
 設

 備	
 
 設置数	

	
 系　  統	
 設

 備	
 
 設置数	

	
 系　  統	
 設

 備	
 
 設置数	

浴

用

	

水　源	

     基		

飲

用

	

水　源	

     基		

空

調

用

	

冷却塔	

     基	

貯水槽	

     槽			

ろ過槽	

     槽			
外気
取入口	

     口	

貯湯槽	

     槽			

滅菌器	

     器			
空気清浄装置	

     基	

浴　槽	

     槽			

受水槽	

     槽			
冷却加熱装置	

     基	

エアロゾル
発生装置	

     機			

ポンプ	

     基			
加湿減湿装置	

     基	

ﾍｱｷｬｯ
　ﾁｬｰ	

     槽			

 			

ダクト	

	

ポンプ	

     機			

    			

     	

加熱器	

     機			

   			

     	

ろ過槽	

     槽			

 			

     	

滅菌器	

     機