様式第１号

年	月	日

（発　注　者）　殿

受注者	住	所
商号又は氏名	㊞
代表者氏 名	㊞

（　　）技術者通知書

業務の名称

年	月	日付けで契約締結した上記業務の（　　）技術者を下記の者に定めましたので、別紙（　　）技術者経歴書を添えて通知します。

記

（　　）技術者氏名	担当する業務の名称	備	考	

			

（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

別紙

（　　）技術者経歴書

１	氏名及び生年月日

１	法令による免許等	年	月	日	取得
〔以下列記〕

１	職	歴	年	月	日
〔以下列記〕

１	賞	罰

上記のとおり相違ありません。 
年	月	日
本人	印

（注）職歴については、担当した業務経歴を記入する。

　様式第２号

 用地関係資料作成整理等業務協議書

 年　　月　　日	
 業務の名称		

  協

  議

  事

  項		

  摘

  要		
 　上記事項について協議します。

               年　　月　　日	 総括監督員	 印	 管理技術者	 　印	
	 主任監督員	 印	 担当技術者	   印	
	 一般監督員	 印			

（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

　様式第３号

 用地関係資料作成整理等業務の施行に関する指示票

 年　　月　　日	
 業務の名称		

  指

  示

  事

  項	 　添付図面　　　　　　葉	
		 総括監督員	 印	
		 主任監督員	 印	
		 一般監督員	 印	
 　　　上記事項について指示します。	
 　　　上記指示について承諾しました。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	 管 理 技 術 者	 印	
	  担 当 技 術 者	 印	

（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

　様式第４号

 用地関係資料作成整理等業務の施行に関する承諾書

 年　　月　　日	
 業務の名称		

  承

  諾

  事

  項	 　添付図面　　　　　　葉	
		 管理技術者	 印	
		 担当技術者	 印	
 　　　上記事項について承諾願います。	
 　　　上記事項を承諾します。

 　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	 総括監督員	 印	
	 主任監督員	 印	
	 一般監督員	 印	

（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。                              

様式第５号

貸 与 品 等 引 渡 通 知 書

年	月	日

（受　注　者）　殿

発注者	住所
氏名	（監督員氏名）	㊞

下記のとおり貸与品等を引渡します。

業	
務	
名		
契約年月日	
年	
月	
日	
品		目	規	格	単位	数	量	備	考	

					

					

(注)	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第６号

貸	与	品	等	受	領	書

年	月	日

（発　注　者）　殿

受注者	住	所		
	商号又は氏名	㊞	
	管理技術者 	㊞	

下記のとおり貸与品等を受領しました。

業	務	名		契約年月日	年	月	日	

品	目	

規	格	

単位	数	量	

備	考	
			前回まで	今 回	累 計		
						月 日から
の今回受領分
月 日まで	

							

							
							
(注)	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第７号

貸	与	品	等	精	算	書

年	月	日

（発　注　者）　殿

受注者	住	所		
	商号又は氏名	㊞	
	管理技術者 	㊞	

下記のとおり貸与品等を精算します。

業 務 名		契 約年月日 	年	月	日	

品	目	

規	格	

単 位	数	量	

備	考	
			貸与等 数	量	使	用
数	量	残数量		

							

							
主任監督員 証	明	欄	上記精算について調査したところ事実に相違ない ことを証明する。
年	月	日（氏名）	,		

(注)	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第８号

貸	与	品	等	返	納	書

年	月	日

（発　注　者）　殿

受注者	住	所		
	商号又は氏名	㊞	
	管理技術者 	㊞	

下記のとおり貸与品等の使用残を返納します。

業	
務	
名		
契約年月日	
年	
月	
日	
品		目	規	格	単位	数	量	備		考	

					

					

(注)	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第９号の１

用 地 関 係 資 料 作 成 整 理 等 業 務 日 報

期	日	年	月	日	

施	行	期	間	自	年	月	日	
	至	年	月	日	
業 務 の 名 称		

調 査 等 の 箇 所		
業務及びその内容

その他必要事項	
総括監督員	主任監督員	一般監督員	管理技術者	担当技術者		

(注)	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第９号の２

用 地 関 係 資 料 作 成 整 理 等 業 務 週 報

業務の名称

施行期間
	自　　平成　　年　　月　　日	
	至　　平成　　年　　月　　日	

年　月　日（曜日）
	
業務内容	
その他必要な事項	

年　月　日（日）

年　月　日（月）

年　月　日（火）

年　月　日（水）

年　月　日（木）

年　月　日（金）

年　月　日（土）
			
総括監督員	主任監督員	一般監督員	管理技術者	担当技術者	

					
(注)	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第１０号

用地関係資料作成整理等業務打合せ書

打合せ場所 		
打合せ年月日	平成	年	月	日	時	間	自	至	
出 席 者	発注者		
	受注者		

打合せ内容  及 び 質 疑		

特 記 事 項		
総括監督員	主任監督員	一般監督員	管理技術者	担当技術者		

㊞	
㊞	
㊞	
㊞	
㊞		

様式第１１号                                                                          
                                                                                      
立会報告書

 　業務の名称		
   立会実施日時	 　平成　　年　　月　　日（　）　　　：　　　～　　　：	
   立会者		
 立会を行った業務の名称		

   立会の箇所等	 （土地の所在・地番・所有者・建物の用途）	
 　　立　会　内　容

 　　その他必要事項	
 主任監督員	一般監督員	管理技術者	担当技術者			

 印	
印	
印	
印			

　(注)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦型とする。

様式第１２号                                                                          
                                                                                      
点検報告書

  報告年月日	   平成　　年　　月　　日（　）	
  業務の名称		
 主任監督員	一般監督員	管理技術者	担当技術者			
 印	印	印	印			
  点検した業務の名称		
  点検した調査書等		
 調査書等の点検項目、内容及びその結果	
 (例)木造建物調査　木造建物〔Ⅰ〕数量計算書[外壁]　P30　10行目　◇◇　→　○○	

　注１：不整合等の箇所を明らかにした該当箇所の調査書等の写しを添付すること。
　注２：不整合等の箇所がない場合はその旨を記載すること。
　注３：用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦型とする。

様式第１３号                                                                          

                                                              平成　　年　　月　　日　
                                                                  
　　　　　（発　注　者）　殿                                                  
                                                                                      
                                            受注者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
                                                    氏　名  　　　　　　　　  　　　㊞
                                                    管理技術者 　　　　　   　　　　㊞

点検・調製完了報告書

　　下記のとおり調査書等の点検・調製が完了したので、用地関係資料作成整理等業務共通仕
様書第３５条第２項に基づき、別添調査書等を添えて報告します。                                        
記

	  業務の名称			
	  点検した業務の名称			
	 点検した調査書等			
	  備考			

注１：不整合箇所を明らかにした調書、図面、計算書等の原本及びその修補結果の写しを添付
すること。また、調製確認が完了した調査書等を添えること。
注２：現地確認調査を実施した場合は、現地確認調査報告書（様式第１８号）の写しを添付す
ること。
注３：用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦型とする。

様式第１４号                                                                          

                                                              平成　　年　　月　　日　
                                                                  
　　　　（発　注　者）　　殿                                                  
                                                                                      
                                            受注者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
                                                    氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
                                                    管理技術者  　　　　　　　　　　㊞

                                                                                      
用地関係資料作成完了報告書

　　下記のとおり用地関係資料の作成が完了したので、用地関係資料作成整理等業務共通仕様
書第３６条第２項に基づき、作成した資料を添えて報告します。                                        

記

	  業務の名称			
	  作成資料の名称			
	  備考			

　    （注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦型とする。

様式第１５号                                                                          
                                                                                      
                            用地交渉等記録簿                            

 業務の名称		
 説明場所		
 説明年月日	  平成　　　年　　　月　　　日	 時　　間	 自　　　　　　至	
 出
 席
 者	 説明者		 記録者		
	 相手方		

 説

 明

 内

 容

 及

 び

 質

 疑		

 特

 記

 事

 項		

 総括監督員	
主任監督員	
一般監督員	
管理技術者	
担当技術者		

 印	
印	
印	
印	
印		

　（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦型とする。

様式第１６号                                                                          
                                                                                      
打合せ協議簿

 業務の名称		
 協議場所		
 協議年月日	  平成　　　年　　　月　　　日	 時　　間	 自　　　　　　至	
 出
 席
 者	 当　方		 記録者		
	 相手方		

 協

 議

 内

 容

 及

 び

 質

 疑		

 特

 記

 事

 項		

 総括監督員	
主任監督員	
一般監督員	
管理技術者	
担当技術者		

 印	
印	
印	
印	
印		

　（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦型とする。

様式第１７号                                                                          
                                                                                      
                                                            　　　　　  平成　　年　　月　　日　
                                                                                      
　　　　（発　注　者）　殿                                                  
                                                                                      
                                            受注者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
                                                    氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
                                                    管理技術者　　　　　　　　　　　㊞

資料収集調査報告書

                                                                                      
　　下記のとおり資料収集調査が完了したので、用地関係資料作成整理等業務共通仕様書第３８条第２項に基づき、報告します。

記

 収 集 し た 資 料 の 名 称 等	 収集部数	 備　　　考	

			

			

			
　(注)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦型とする。

様式第１８号                                                                          
                                                                                      
                                                            　　　　　  平成　　年　　月　　日　
                                                                  
　　　　　（発　注　者）　殿                                                  
                                                                                      
                                            受注者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
                                                    氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
                                                    管理技術者　　　　　　　　　　　㊞

現 地 確 認 調 査 報 告 書

　　下記のとおり現地確認調査が完了したので、用地関係資料作成整理等業務共通仕様書　　
第３８条第２項に基づき、報告します。                                        

記

	  現地確認日			
	  業務の名称			
	  実施箇所			
	  現地調査者			
	 調　査　の　内　容		
			
	  備考			

　    （注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦型とする。

様式第１９号

年	月	日

（発　注　者）　殿

受注者	住	所
商号又は氏名               ㊞
代表者氏 名                 ㊞

身分証明書交付願い

　
業務年度　　平成　　年度　仕様書番号　第　　　　　　号
　　　　 
委託業務名　

作業期間　　平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日　

　標記について、下記の者が用地関係資料作成整理等業務に従事しますので、
身分証明書を交付してくださるようにお願いいたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　氏　　名	
生　年　月　日	
年　令	

	

	

	

	

	

	

			

			
	
（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判縦とする。

様式第２０号

   
 　第　　　号
　　　　　　　　　　　　　身　分　証　明　書

　　受注者名称 ：
　　受注者住所 ：
　　従事者氏名 ：
　　生年月日 ： 

        　上記の者は岐阜県発注の下記委託業務の従事者であることを証する。

　　仕様書番号 ： 　　       　号
　　委託業務名 ：　　　　　　　　　　　　　　　業務
　　対象箇所 ：　　　　　　　　　　　　　　　地内
　　発行年月日 ：  　    平成　　年　　月　　日
　　有効期間 ：    自　平成　　年　　月　　日
                  　 至　平成　　年　　月　　日

　　　　岐阜県　　　　事務所長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　

　裏面記載事項
　１．本証は、公印、日付のないものは無効とする。
　２．有効期間を経過した時、又は委託業務請負契約が解除された時等不要となった
　　　ときは、ただちに返還すること。
　３．役職、氏名に変更があったときは、すみやかに記載事項の変更を受けること。
　４・本証は他人に貸与し、又は譲渡してはならない。

（注）用紙の大きさは、名刺サイズ普通型４号横とする。