様式第１

建 物 等 調 査 一 覧 表

工	区		
工	期		事 前 調 査	調   査 年月日	自
至	年	月	日	事 後 調 査	調   査 年月日	自
至	年	月	日	

工 事 名		
調 査 者  			
調査者	
㊞		
調査者	
㊞	
調査

番号	建物

番号	建物等所在地

建物等所有者	
建物等の概要	用

途	経過

年数	延 べ

面 積	事  前  調  査	申   出
年月日 調 査 年月日	
申出に対する調査結果	応   急
復   旧 の
有   無	事   後   調   査	
費  用  負  担 の	要	否	
備  考	
							損傷の
有   無	損傷の概要				損傷の
有   無	損 傷の概要 			

																

																

																

																

																

																

																
																
注    用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4 横とする。

様式第２	建物等調査書（平面図、立面図等）
調査番号	建物番号 所 有 者
工	種	建  物  等  の  概  要
事 前 調 査	事 後 調 査 
基	礎
屋	根
外	壁
内	壁
天	井
床

経過年数 用	途

調	査
事前		年　　月　　 日 　年月日
調査
調査者	㊞
調	査
事後		年    月      日      年月日
調査
調査者	㊞

注	用紙の大きさは、原則として日本工業規格Ａ列  3   横とする。

様式第３

損	傷	調	査	書（ 事前・事後 ）

調査番号		建物番号		建物等所在地		事前

調査	調	査
年月日	年	月	日	確	認
年月日	年	月	日	

所 有 者 住	所		氏

名		占 有 者 氏 名			調査者	㊞	所有者	㊞	
						事後

調査	調	査
年月日	年	月	日	確	認
年月日	年	月	日	
							調査者	㊞	所有者	㊞	
名	称	事	前	調	査	事	後	調	査	
（室名）	各部仕上材	写 真 番 号	損  傷  の  状  況	備	考	写 真 番 号	損  傷  の  状  況	備	考	

								

								

								

								

								
注	用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列  4  横とする。

様式第４

（ 写 真 貼 付 ）

撮影番号	撮影対象箇所及び損傷名	
	撮影番号
	撮影対象箇所及び損傷名		撮影番号	撮影対象箇所及び損傷名	
								
注	撮影番号の記入は、事前調査の場合は上段、事後調査の場合は下段とする。

様式第５

建物等の費用負担額算定書

所 在  地		整理番号		
建物所有者		
電 話		算定年月日		
法人代表者				採用単価		
所有者住所		用	途		

建物面積	１階床面積	２階床面積	延床面積	構造概要		
直接工事費 計
〔A〕	共通仮設費 ※建物の 構造部を矯正する方法の場合のみ
〔A〕×３％＝〔B〕	純 工  事  費
〔A〕＋〔B〕＝〔C〕	諸	経	費
〔C〕×率＝〔D〕
〔F〕×率＝〔G〕	工	事	費
〔C〕＋〔D〕＝〔E〕	
			％			
直接廃材運搬費
〔F〕			廃材運搬費
〔F〕＋〔G〕＝〔H〕	

廃材処分費
〔I〕	発生材価格
〔J〕	その他経費〔K〕
（消費税対象額）	消費税等相当額
([E]+[H]+[I]+[K])×率=[L]	費  用  負  担  額 [E]+[H]+[I]-[J]+[K]+[L]	
		（	）			
工	種	算	定	内	訳	直接工事費	
１．仮設工事費	計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

２．補修工事費	計		
（１）土工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（２）地業工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（３）基礎工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（４）コンクリート工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（５）型枠工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（６）鉄筋工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（７）鉄骨工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（８）組積工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（９）防水工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（１０）屋根工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（１１）石工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（１２）タイル工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（１３）左官工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（１４）木工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（１５）金属工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（１６）建具工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（１７）ガラス工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（１８）塗装工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（１９）内外装工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（２０）設備工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（２１）その他工事費（工作物等）	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

（２２）解体工事費（上記補修工事費に必要となる解体）	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	単位	単 価	施工数量	金	額	

３．矯正工事費	計		
（１）沈下矯正工事費	小 計		

出典（コード番号）	単価名称	形状寸法	金	額	

計算式	P	×  （  A    ×  α  ×  β  ）  ×  （ B    ×  γ  ）  ×	C	+	D
〔沈下修正工事単価〕    〔建築面積〕  〔規模補正率〕  〔２階建補正率〕	〔工法係数〕〔作業環境補正率〕	〔施工面積補正率〕	〔基礎費〕		
	
×	
（	
×	
×	
）	
×	
（	
×	
）×	
+		

（２）柱の傾斜矯正工事費

小 計

出典（コード番号）	単価名称

形状寸法

単位

単 価

施工数量

金

額

（３）敷居の隙間矯正工事費

小 計

出典（コード番号）	単価名称

形状寸法

単位

単 価

施工数量

金

額

（４）土台の取替え工事費

小 計

出典（コード番号）	単価名称

形状寸法

金

額

U

×

計算式	〔根がらみ１㎡当たりの土台補強工事単価〕

ｍ	+	V
〔根がらみ施工面積〕	〔土台の取替え工事費〕

×

+

（５）柱の根継ぎ補強工事費

小 計

出典（コード番号）	単価名称

形状寸法

金

額

×

+

（６）矯正工事に伴い必要となる土間コンクリート又は木造ころばし床組等の解体・新 設等の補修工事費

小 計

出典（コード番号）	単価名称

形状寸法

単位

単 価

施工数量

金

額

	U	×	ｍ	+	V	
計算式	〔根がらみ１㎡当たりの土台補強工事単価〕	〔根がらみ施工面積〕		〔柱の根継ぎ補強工事費〕