年　月   日記入

 事業所の名称
 		
担当者		

 事業所（保管場所）の所在地		
電話番号		

 １　特別管理産業廃棄物管理責任者氏名
 		
 資格等の区分
   (記号に○印を付ける）	    イ　２年以上環境衛生指導員
    ロ　大学（理学等）を卒業し、２年以上の実務経験
    ハ　大学（ロを除く）を卒業し、３年以上の実務経験
    ニ　短大（理学等）を卒業し、４年以上の実務経験
    ホ　短大（ニを除く）を卒業し、５年以上の実務経験
    ヘ　高等学校（土木科等）を卒業し、６年以上の実務経験
    ト　高等学校を卒業し、７年以上の実務経験
    チ　１０年以上の実務経験
    リ　特別管理産業廃棄物に関する講習会受講(同等の知識)	
	
    ヌ　講習受講予定（平成　　年　　月予定）
    ル  その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
    	
 ２　事業所内のＰＣＢ廃棄物の保管場所、保管場所である旨の表示場所
   （保管場所が特定できるように、事業所全体図に建物等の配置を記入し、保管場所等を明示）
    (記載することに変えて、図面を添付しても構いません。)

	

注　保管場所である旨の表示（掲示した状態の写真）を裏面に貼付すること。

 ３　保管場所である旨の表示（掲示した状態の写真を貼付すること。）
     （掲示場所は表面２の図面に明示すること。）