第６号様式の２（第５条の２関係）
（表面）

年　　月　　日　

岐阜県知事　様
住　　　所
名　　　称
代表者氏名
　　　　記名押印又は署名　　

認定申請書

鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第18条の３第１項の規定により、鳥獣捕獲等事業が同法第１８条の５第１項に規定する基準に適合していることにつき、認定を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
	
	１　鳥獣捕獲等事業により捕獲等をする鳥獣の種類及びその方法	装薬銃を使用して捕獲等をする鳥獣の種類	

		
		空気銃を使用して捕獲等をする鳥獣の種類	

		
		わなを使用して捕獲等をする鳥獣の種類	

		
		網を使用して捕獲等をする鳥獣の種類	

		
	２　鳥獣捕獲等事業の実施体制	(1)　事業管理責任者の役
職及び氏名	

		
		(2)　捕獲従事者	

（添付資料による場合は「別添のとおり」と記載）		
		(3)　安全管理体制	

（添付資料による場合は「別添のとおり」と記載）		
		(4)　夜間銃猟の実施	

（添付資料による場合は「別添のとおり」と記載）		
	３　鳥獣捕獲等事業に従事する者の技能及び知識	

（添付資料による場合は「別添のとおり」と記載）		
	４　鳥獣捕獲等事業に従事する者に対する研修の実施	

（添付資料による場合は「別添のとおり」と記載）		

（裏面）
注
１　申請者の住所は、主たる事業所の所在地を記載すること。
２　１の欄には、装薬銃、装薬銃（銃器を使用した止めさし）、空気銃、わな又は網の各方法ごとに対象とする全ての鳥獣を記載すること。
３　２（２）の欄には、捕獲従事者ごとに氏名、生年月日、現に受けている全ての狩猟免許の種類、銃器を使用する場合は使用する銃砲（銃砲刀剣類所持等取締法第２条第１項の銃砲をいう。）の種類、夜間銃猟の実施の有無及び救急救命講習の受講の有無を記載すること。
４　２（３）の欄については、添付書類一覧の鳥獣捕獲等事業の実施に係る安全管理規程、事業管理責任者及び捕獲従事者が受講した安全管理講習の修了証の写し又はこれに類する書類並びに事業管理責任者及び捕獲従事者が受講した安全管理講習の内容及び時間を記した書類を添付することで、記載に代えることができる。
５　２（４）の欄については、添付書類一覧の夜間銃猟の実施に係る安全管理規程、夜間銃猟をする捕獲従事者が受講した夜間銃猟安全管理講習の修了証の写し又はこれに類する書類並びに夜間銃猟をする捕獲従事者が受講した夜間銃猟安全管理講習の内容及び時間を記した書類を添付することで、記載に代えることができる。
６　３の欄については、添付書類一覧の事業管理責任者及び捕獲従事者が受講した技能知識講習の修了証の写し又はこれに類する書類並びに事業管理責任者及び捕獲従事者が受講した技能知識講習の内容及び時間を記した書類を添付することで、記載に代えることができる。
７　４の欄については、添付書類一覧の研修に関する計画書を添付することで、記載に代えることができる。
８　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
添付書類一覧
本申請書に添付した書類について、□に✓印を付すこと。
□　法人の定款又は寄附行為
□　法人の登記事項証明書
□　役員（代表者を含む。以下同じ。）及び事業管理責任者（以下「役員等」という。）の住所、本籍、氏名、生年月日及び役職を記載した名簿
□　事業管理責任者に関する次のイからハまでに掲げる場合に応じ、それぞれイからハまでに定める書類
イ　事業管理責任者が申請者の役員である場合（申請者が地方公共団体である場合を除く。）　その旨を証する書類
ロ　申請者が地方公共団体である場合　事業管理責任者が当該地方公共団体の職員であることを証する書類
ハ　イ及びロ以外の場合　雇用契約書の写しその他申請者の事業管理責任者に対する使用関係を証する書類
□　鳥獣捕獲等事業の実施に係る安全管理規程
□　事業管理責任者が鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則（以下「施行規則」という。）第19条の４第１項第２号イ及びロに掲げる事項を実施する旨を誓約する書面（別記第６号様式の３）
□　事業管理責任者及び捕獲従事者の狩猟免許の写し
□　事業管理責任者及び捕獲従事者が受講した救命講習の修了証の写し又はこれに類する書類
□　事業管理責任者及び捕獲従事者が受講した安全管理講習の修了証の写し又はこれに類する書類
□　事業管理責任者及び捕獲従事者が受講した安全管理講習の内容及び時間を記した書類
□　事業管理責任者及び捕獲従事者が受講した技能知識講習の修了証の写し又はこれに類する書類
□　事業管理責任者及び捕獲従事者が受講した技能知識講習の内容及び時間を記した書類
□　研修に関する計画書
□　申請者の捕獲実績を記した書類（別記第６号様式の７）
□　役員等が施行規則第19条の８第３号イからヘまでに該当しない者である旨の誓約書（別記第６号様式の８）
□　施行規則第19条の８第４号（鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律の一部を改正する法律の施行に伴う環境省関係省令の整備に関する省令附則第２条の規定により読み替えて適用する場合を含む。）に規定する損害保険契約書の写し又は共済事業の被共済者であることを証する書類
□　申請者が法第18条の４に規定する欠格事由に該当しない旨の誓約書（別記第６号様式の９）
（銃猟をする場合）
□　捕獲従事者の銃砲刀剣類所持許可証の写し（麻酔銃の場合にあっては、人命救助等に従事する者届出済証明書の写し）
□　２（２）の欄で事業従事者が10人以上であることを確認できない場合は、氏名及び鳥獣捕獲等事業において従事する業務を記載した事業従事者名簿
□　捕獲従事者ではない事業従事者については、運転免許証等の本人確認書類の写し
（夜間銃猟をする場合）
□　夜間銃猟をする捕獲従事者の技能が基準に適合することを証する書類 
・　射撃技能を証明する書類（別記第６号様式の４）
・　捕獲実績に関する書類（別記第６号様式の５）
・　人格識見を有する旨の推薦書（別記第６号様式の６）
□　夜間銃猟をする捕獲従事者が受講した夜間銃猟安全管理講習の修了証の写し又はこれに類する書類
□　夜間銃猟をする捕獲従事者が受講した夜間銃猟安全管理講習の内容及び時間を記した書類
□　夜間銃猟の実施に係る安全管理規程